Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью у женщин, однако лечение этого заболевания по-прежнему остается сложной и комплексной проблемой, требующей дальнейшего пристального изучения. К сожалению, до сих пор единственным проверенным временем методом лечения миомы матки считается хирургический - гистерэктомия или миомэктомия (удаление узла) различными доступами.
Гистерэктомия по поводу миомы матки является относительно безопасной и эффективной операцией, однако уровень осложнений составляет 1-2%, а уровень смертности - 0,1%, и, самое главное, вмешательство необратимо приводит к бесплодию.
Миомэктомия - операция, при которой сохраняется менструальная и детородная функции, но высокий процент рецидивов опухоли (15-25%) требует продолжения лечения и, как правило, повторного оперативного вмешательства. Также при миомэктомии, в зависимости от количества, локализации и размеров миоматозных узлов, увеличивается длительность операции, особенно при лапароскопическом доступе, и возрастает риск значительной кровопотери и образования послеоперационных спаек, что, в свою очередь, снижает фертильность.
Историческая справка
Для профилактики кровотечений во время операций на органах, имеющих богатое кровоснабжение в сосуды органа вводились частички, которые прекращали кровоток, благодаря чему во время операции не возникало большой кровопотери. Именно это и выполнял пионер метода эмболизации маточных артерий Жак Анри Равина (Jacques Ravina). Поскольку матка очень хорошо кровоснабжается, операции по удалению узлов миомы, как правило, сопровождаются довольно большой кровопотерей. Жак Равина выполнял предварительную эмболизацию маточных артерий, а после проводил хирургическое удаление узлов. Важно отметить, что эти вмешательства выполнялись пациенткам, которые в дальнейшем планировали беременность. Другими словами, женщины, планирующие беременность, перед операций по удалению миоматозных узлов подвергались эмболизации и выполнялось это только с целью уменьшения кровопотери во время самой операции. Так получилось, что несколько пациенток доктора Равины после проведенной ЭМА не попали сразу же на операцию, а уехали по своим делам. Операция в их случае была отложена. После возвращения, во время прохождения предоперационного осмотра было обнаружено, что размер матки и узлов уменьшились, а сами пациентки указали на то, что у них прекратились обильные менструации и в целом они себя довольно хорошо чувствуют. И оперироваться в общем-то тоже уже не хотят.Это наблюдение позволило доктору Равине предложить ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки, а не как этап в предоперационной подготовке. В 1994 году в журнале Lancet он опубликовал результаты применение ЭМА у 36 пациенток. С этого момента началась история эмболизации маточных артерий. Таким образом, в 1994 году не появился "новый метод" лечения миомы матки, а возникло новое применение давно известной методики.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) более 20 лет успешно применяется в акушерстве и гинекологии для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. В нашей стране впервые эмболизация была проведена в начале 80-х годов прошлого века в гинекологическом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН совместно со специалистами Института хирургии им. А.В. Вишневского у пациентки с массивным послеродовым кровотечением. Данный случай опубликован в газете «Известия» в статье «Марину спасали все». К настоящему моменту интерес к такому виду операции неуклонно растет. Активное использование эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки наблюдается в Великобритании и США. Во всем мире к настоящему времени сделано более 30 000 эмболизации.
Показания и противопоказания
Показания для эмболизации маточных артерий аналогичны таковым для хирургического лечения. Эмболизация у больной с миомой должна выполняться после предшествующего обсуждения с лечащим гинекологом и самой пациенткой. Идеальными кандидатами на эмболизацию маточных артерий являются женщины с симптоматическими миомами, с реализованной генеративной функцией, в пременопаузе, которые отказываются от гистерэктомии. Другими показаниями к ЭМА могут служить субмукозное или интерстициальное расположение миоматозного узла, размеры миоматозного узла более 2см., неэффективность консервативного лечения, нежелание женщины терять матку по своим или религиозным убеждениям, противопоказания к общему наркозу и (или) оперативному лечению.
Основными противопоказаниями к ЭМА являются состояния, которые затрудняют или исключают возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства: тяжелые анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты, некорригируемые коагулопатии, тяжелая почечная недостаточность, злокачественные опухоли матки и яичников. ЭМА также противопоказана беременным, пациенткам с острыми инфекционными заболеваниями матки и придатков, после предшествующей лучевой терапии органов таза, при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.
Методика проведения ЭМА: Пунктируют иголкой бедренную артерию, через этот прокол проводится вся операция. В процессе эмболизации через тонкий (не более 1,5 миллиметра) катетер в маточные артерии вводятся специальные шарики (эмболы), выполненные из специального медицинского полимера и имеющие строго определенный размер. Эмболы избирательно закрывают просвет артерий, питающих все миоматозные узлы в матке. Эмболы в небольшом количестве могут попадать и в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, но это не влияет на степень ее кровоснабжения, поскольку доля попавших туда эмболов минимальна, а разветвленная сеть сосудов позволяет быстро восстановить кровоснабжение здоровой части матки. В миоматозных узлах восстановления кровоснабжения не происходит из-за отсутствия коллатеральной сети. Когда прекращается кровоснабжение миоматозных узлов в них начинается процесс гибели гладкомышечных клеток и их замещения соединительной тканью - фиброз. Этот процесс продолжается в течение года. За это время узел уменьшается в размерах и фактически больше не является миомой, так как по структуре это более не гладкомышечное образование, а просто конгломерат соединительной ткани, которая не растет, не создает симптомов и не представляет какой-либо проблемы. Часть узлов, растущих в полость матки, после эмболизации могут вести себя несколько иначе. Начавшийся в них фиброз приводит к тому, что узел теряет связь со стенкой матки, выталкивается в полость матки и через некоторое время. Таким образом матка, как бы, сама освобождается от такого узла.
Что получатся: узлы расположенные в толще стенки матки в результате эмболизации уменьшаются в размере в среднем в 3-4 раза по объему (не путайте с линейными размерами) и превращаются в своего рода рубец, а узлы, растущие в полость матки - исчезают из матки полностью, еще это называется "рождением узла" или экспульсией.
Побочные эффекты и осложнения
Самым частым явлением после эмболизации маточных артерий является возникновение боли в нижних отделах живота в первые часы после вмешательства. Эта боль связана с прекращением кровотока в миоме и свидетельствует об эффективности эмболизации. Все пациенты в этом периоде получают адекватное обезболивание. В большинстве случаев уже через 10-15 часов после вмешательства боли стихают. Как правило, на следующий день после эмболизации пациенты выписываются из стационара.
Полное восстановление занимает 3-7 дней. Другой особенностью послеоперационного периода является небольшое повышение температуры в течение 5-10 дней после эмболизации (проявление системной реакции организма на эмболизацию). Это явление безопасно и не требует специфической терапии. Осложнения после ЭМА встречаются крайне редко, не более чем у 1% больных, это значительно ниже частоты серьезных осложнений после миомэктомии и гистерэктомии. Самым частым осложнением является образование гематомы (синяка) в месте прокола артерии. Как правило, это не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно в течение 10-15 дней. Такие осложнения как инфекция (эндометрит) и временная аменорея встречаются не более чем в 0,3% случаев, и чаще всего успешно устраняется консервативной терапией.
Эмболизация маточных артерий - самодостаточный метод, то есть после проведения ЭМА никакого дополнительного лечения не требуется, кроме ситуаций, когда ЭМА изначально используется в комплексном лечении как один из этапов. Эмболизация позволяет добиться полного замещения миоматозных узлов соединительной тканью (т.е. узлы после ЭМА - это уже не миома), необратимо уменьшить эти узлы в размере, избавиться от обильных менструаций и компрессионных симптомов (давление увеличенной матки на мочевой пузырь, прямую кишку). Часть узлов могут пропадать из матки полностью, выходя через шейку матки (явление экспульсии или рождения узла).
Часто задаваемые вопросы
Насколько эффективна эмболизация маточных артерий? Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах Америки и Европе, показали, что у 78-94% женщин, которым была выполнена эта процедура, произошло существенное или полное исчезновение болей и других симптомов, связанных с миомой. Процедура оказывается эффективной даже при множественных миомах. У женщин, наблюдавшихся в течение нескольких лет после процедуры, не отмечается возобновления симптомов.
Связано ли удаление миомы с каким-либо риском? Эмболизация узлов миомы считается достаточно безопасной процедурой. Но определенный риск, как и при любой другой медицинской процедуре, конечно есть. Большинство женщин испытывают умеренные или выраженные болевые ощущения и спазмы в течение нескольких часов после процедуры. У некоторых может возникнуть тошнота и повышение температуры. Все эти симптомы контролируются назначением соответствующих медикаментов. Так же сообщается, что в 1% случаев существует риск повреждения матки (некроз), что потенциально может потребовать гистерэктомии. У части пациенток в возрасте старше 45 лет отмечались случаи наступления менопаузы. Однако связь эмболизации с прекращением месячных не доказана, так как возраст 45-55 лет является возрастом естественного выключения менструальной функции.
Миомэктомия и гистерэктомия также сопряжены с серьезным риском, включая инфекцию и кровотечение, требующее переливания крови. У пациенток после миомэктомии могут возникнуть спайки в брюшной полости, и как следствие их - бесплодие.
Каждый конкретный метод лечения, который Вы выбираете, может вызвать те или иные побочные эффекты и осложнения. Делая выбор, все следует обсудить со своим гинекологом.
Может ли наступить беременность после ЭМА? В настоящее время нет достаточных данных об отрицательном влиянии мболизации на репродуктивную функцию. Поскольку большинство женщин, прошедших через эту процедуру, не планировали иметь детей в дальнейшем. Однако описаны случаи беременности и родов у пациенток с миомами после процедуры эмболизации.
Какова стоимость ЭМА? В большинстве клиник процедура ЭМА выполняется на коммерческой основе. Конкретная стоимость лечения зависит от объема использованных инструментов и медикаментов, а также от условий пребывания, предоставляемых клиникой. Стоимость ЭМА, включая инструменты, расходные материалы и медикаменты не превышает стоимости хирургических методов лечения, также предоставляемых на коммерческой основе. При этом ЭМА позволяет обойтись не только без разреза и наркоза, но и значительно сокращает время нахождения в стационаре и последующий восстановительный период.